Når syn og hørelse svigter

Deltagerens navn *

Adresse *

Telefonnummer *

Kommune *

Mobil / sms

Email *

Cpr.nr. (de sidste fire cifre er frivillig oplysning, som bruges til at søge refusion for ledsager og ved ophold på Fuglsangcentret for at opnå tilskud til opholdsudgiften *

Deltager modtager gerne kursusmateriale på

Mail Punktskrift

Navn på kontaktperson nr. 1

Mail på kontaktperson nr. 1

Navn på kontaktperson nr. 2

Mail på kontaktperson nr. 2

Er deltager medlem af Dansk Blindesamfund?

Ja Nej. Har forsøgt men fået afslag Nej. Har ikke forsøgt at blive det

Deltager ønsker værelse:

Enkeltværelse Dobbeltværelse Allergivenligt Handicapvenligt

Ønsker at dele evt. dobbeltværelse med:

Min kontaktperson overnatter ikke på kursusstedet

Sæt venligt kryds:

Deltager medbringer førerhund Deltager bruger teleslynge

Deltager og evt. kontaktperson ønsker at køre med i fællesbus fra stationen til kursusstedet:

Deltager og evt. kontaktperson ønsker at køre med i fællesbus fra kursusstedet til stationen

Bestil venligst følgende tolkning:

Centraltolk Skrivetolk Taletolk Taktiltolke Jeg bestiller selv de tolke, jeg har brug for

Er der særlige madbehov?

Nej, der er ikke særlige madbehov Ja, der er særlige madbehov

Hvis ja til særlige madbehov udfyldes her:

Deltager ønsker vegetarkost Kontaktperson nr. 1 ønsker vegetarkost Kontaktperson nr. 2 ønsker vegetarkost Deltager ønsker diabetikerkost Kontaktperson nr. 1 ønsker diabetikerkost Kontaktperson nr. 2 ønsker diabetikerkost

Øvrige kostbehov

Har deltager kontaktpersonbevilling?

Ja, deltager har kontaktpersonbevilling Nej, deltager har ikke kontaktpersonbevilling Deltager betaler selv medlemspris for kontaktpersons kost og logi og ønsker ikke, at der søges om dækning hos kommunen

Jeg giver hermed DøvBlinde Danmark tilladelse til at videregive mit navn og adresse til arrangørerne, overnatningsstedet og CFDs konsulenter, så der kan søges refusion af udgifter til kontaktperson *

Ja, jeg giver tilladelse til, at I benytter og videregiver mine data.

Øvrige bemærkninger

Navn:

Email:

Jeg vil gerne modtage nyhedsbrevet:

Billeder og tekst Kun tekst

Jeg giver tilladelse til opbevaring af indsendt data *

Tilmelding Når syn og hørelse svigter